Comunidade de Práticas
Oficina Tutorial: Estudo de caso desenvolvido como estratégia de abordagem da mortalidade materna
RONDONOPOLIS/MT
Em uma oficina do Projeto PlanificaSUS, foi desenvolvida uma atividade de educação permanente a partir do estudo de caso fictício “Margarida”, baseado em um caso real de mortalidade neonatal registrado pela Vigilância Epidemiológica do Escritório Regional de Saúde. A construção da atividade foram realizadas pela Karla, enfermeira , e Victória, psicóloga, integrantes dos Programas de Residência Multiprofissional em Saúde. O objetivo central foi promover reflexão crítica e prática sobre falhas e potencialidades no cuidado à gestante adolescente na Atenção Primária à Saúde (APS), com foco na prevenção de desfechos evitáveis.
O caso abordava a trajetória de Margarida, adolescente de 16 anos, em situação de vulnerabilidade social, que teve acompanhamento pré-natal tardio e fragmentado, resultando em complicações na gestação e no nascimento prematuro de sua filha, Tulipa, que faleceu após diagnóstico de toxoplasmose congênita e evolução para sepse. O estudo permitiu evidenciar uma série de falhas nos macroprocessos do cuidado, como ausência de captação precoce, falta de estratificação de risco, descontinuidade do vínculo com a equipe de saúde, orientações ineficazes e manejo clínico insuficiente.
A atividade foi cuidadosamente estruturada com base nas diretrizes do PlanificaSUS e na Nota Técnica sobre mortalidade materno-infantil, contando com perguntas disparadoras que instigaram os profissionais participantes a refletirem sobre suas práticas e identificarem intervenções viáveis e resolutivas. Entre os principais aprendizados destacados pelos grupos estiveram a importância da busca ativa por Agentes Comunitários de Saúde, o fortalecimento do vínculo longitudinal, o uso adequado de ferramentas de gestão do cuidado (como plano de cuidados, prontuário eletrônico e caderneta da gestante), além da necessidade de ações educativas adaptadas à faixa etária da paciente.
Para as residentes responsáveis, a elaboração do estudo de caso representou uma vivência de grande impacto formativo. A enfermeira destacou a oportunidade de aplicar conhecimentos clínicos do pré-natal em um processo educativo potente, enquanto a psicóloga trouxe contribuições essenciais sobre os aspectos emocionais, relacionais e sociais envolvidos na experiência da maternidade na adolescência. Ambas ressaltaram que contar com o apoio técnico e institucional da Vigilância Epidemiológica foi fundamental para garantir fidelidade à realidade do caso, ética na abordagem e profundidade na análise das falhas assistenciais.
A realização da atividade proporcionou um espaço de escuta, empatia e autocrítica entre os profissionais da APS, muitos dos quais relataram reconhecer em Margarida situações semelhantes vivenciadas em seus territórios. A construção coletiva de soluções, a partir da metodologia da Planificação da Atenção, fortaleceu o compromisso das equipes com a qualidade do cuidado materno-infantil e evidenciou como a educação permanente pode atuar diretamente na prevenção de óbitos evitáveis.
Usuário e-Planifica
Equipe Regional
MT
SUL MATOGROSSENSE
